WHO für Depot-Verhütungsmittel direkt aus der Apotheke

Die Weltgesundheitsorganisation WHO hat ihre Empfehlungen zur Familienplanung aktualisiert – also beispielsweise, wann welche Verhütungsmittel zum Einsatz kommen sollten. Dabei lässt sie Apotheken eine zentrale Rolle zukommen und rückt vor allem ein Depot-Verhütungspräparat auf Gestagen-Basis für die Selbstanwendung in den Fokus.

In einer Mitteilung vom vergangenen Dienstag erklärt die Weltgesundheitsorganisation WHO, dass während der Anfangsphase der Corona-Pandemie etwa 70 Prozent der Länder Störungen in der Zugänglichkeit von Diensten im Bereich der Familienplanung meldeten, wodurch das Risiko für ungewollte Schwangerschaften, aber auch sexuell übertragbare Erkrankungen gestiegen sei. 

Von der WHO jetzt neu veröffentlichte Empfehlungen zur Familienplanung sollen künftig verhindern, dass es zu solchen Engpässen bei Epidemien kommt. Zu entsprechenden Maßnahmen zähle der breitere Zugang zu Verhütungsmitteln, die Patient:innen selbst applizieren können, aber auch die direkte Verteilung von Verhütungsmitteln über Apotheken. Dabei könne auch an größere Vorräte gedacht werden, wenn beispielsweise die physische Mobilität eingeschränkt sei, heißt es.

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Dabei sind nicht nur die Verhütungsmethoden zahlreich und unterschiedlich, sondern vor allem auch die Bedingungen in den verschiedenen Ländern, in denen die WHO-Empfehlungen zum Einsatz kommen können und sollen. So schien die Versorgung mit Verhütungsmitteln während der Corona-Pandemie in Deutschland nie gefährdet zu sein. Allerdings stellt die WHO in ihrer Mitteilung eine Empfehlung in den Vordergrund, die auch hierzulande für Apotheker:innen – auch aus pharmazeutischer Sicht – interessant ist.

Gestagen-Depot-Präparate für die Selbstinjektion

Die WHO betont die Möglichkeit der Selbstinjektion von reinen Gestagen-Kontrazeptiva in manchen Ländern, da diese seit Kurzem sicher unter die Haut statt in den Muskel verabreicht werden könnten. Viele Frauen würden injizierbare Kontrazeptiva bevorzugen, weil diese diskret und nur alle zwei bis drei Monate angewendet werden müssen. Die neue Möglichkeit der Selbstinjektion könnte die Beliebtheit künftig noch steigern, so die WHO.

In den neuen Empfehlungen der WHO findet man solche Verhütungsmittel zur Injektion, die nur ein Gestagen enthalten, in Kapitel vier. 

• Dabei geht es um die Wirkstoffe Medroxyprogesteronacetat (als Depot, DMPA) und
• Norethisteronenantat (NET-EN),

die wie erwähnt bislang meist intramuskulär appliziert werden. Laut Lauer-Taxe (Stand: 15.11.2022) enthält beispielsweise „Depo-Clinovir“ (Injektionssuspension in einer Fertigspritze) von Pfizer in einer Spritze 150 mg Medroxyprogesteronacetat und wird tief intramuskulär injiziert. Die Indikation lautet allerdings: „Schwangerschaftsverhütung von längerer Dauer (3 Monate) nur bei Frauen, die andere Methoden der Kontrazeption nicht vertragen oder orale Kontrazeptiva (Antibaby-Pillen) nicht einnehmen können.“ Das Präparat „Sayana“ (Injektionssuspension in einer Fertigspritze), ebenfalls von Pfizer, enthält in einer Spritze hingegen nur 104 mg Medroxyprogesteronacetat, und seine Indikation lautet: „Das Arzneimittel wird zur Langzeit-Empfängnisverhütung bei Frauen eingesetzt.“ 

„Uniject“-Injektionssystem und Sicherheitsbedenken

Jedoch ist das deutsche Präparat nicht für die Anwendung durch Patient:innen selbst vorgesehen. Die WHO verweist auf ein sogenanntes „Uniject“-Injektionssystem, das unter dem Namen „Sayana Press“ vermarktet wird. Der „National Health Service“ (NHS) in Großbritannien stellt beispielsweise ein Video zur Anwendung von „Sayana Press“ zur Verfügung. 

Die Nichtverfügbarkeit von „Sayana Press“ in Deutschland dürfte aber nicht der einzige Grund sein, warum sich das Präparat hierzulande noch nicht größerer Beliebtheit erfreut. So heißt es in der Lauer-Taxe zur Anwendung von Sayana:

• „Die subkutane Injektion verhindert die Ovulation. Dadurch kann für mindestens 13 Wochen (± 1 Woche) verhütet werden. Es sollte jedoch beachtet werden, dass sich das Wiedereintreten der Fruchtbarkeit (Ovulation) bis zu einem Jahr nach Absetzen von Medroxyprogesteronacetat verzögern kann.
• Unter Anwendung von Medroxyprogesteronacetat über einen längeren Zeitraum kann es bei Frauen aller Altersstufen zu einer Abnahme der Knochendichte kommen. Aus diesem Grund muss eine Nutzen-/Risiko-Bewertung, welche auch den Abbau an Knochendichte während Schwangerschaft und Stillzeit berücksichtigt, erfolgen.
• Anwendung bei jugendlichen Frauen (12–18 Jahre): Bei jugendlichen Frauen ist die Anwendung von Medroxyprogesteronacetat nur dann angezeigt, wenn andere Verhütungsmethoden als ungeeignet oder inakzeptabel erachtet werden aufgrund der unbekannten Langzeit-Effekte von Medroxyprogesteronacetat auf die Knochendichte während der kritischen Zeit des Knochenwachstums.
• Es wurden keine Studien über die Anwendung von Medroxyprogesteronacetat bei Frauen unter 18 Jahren durchgeführt, jedoch sind Daten über die Anwendung von intramuskulär (i. m.) verabreichtem Depot-Medroxyprogesteronacetat (DMPA-IM) 150 mg in dieser Patientengruppe verfügbar.“

Auch das Präparat „Noristerat“ mit dem Wirkstoff Norethisteronenantat ist nur zur Verhütung indiziert, wenn andere Methoden ungeeignet sind – z. B. wegen gastrointestinaler Resorptionsstörungen, Estrogenunverträglichkeit oder bei unzuverlässiger Anwendung.

Weitere Nachteile solcher Gestagen-Depot-Injektionen, die auch die WHO aufzählt, sind beispielsweise

• Unregelmäßige/verlängerte Blutungen bis zum Ausbleiben von Blutungen.
• Außerdem ist eine allmähliche Gewichtszunahme üblich – im Schnitt ein bis zwei Kilogramm pro Jahr.

Diese Effekte können für manche Frauen auch erwünscht sein.

Für die WHO überwiegen die Vorteile von DMPA

Doch für die WHO überwiegen insgesamt die Vorteile von DMPA. Auch in der „leichten“ Abnahme der Knochendichte sieht sie keinen Anlass, die Anwendung von DMPA zeitlich oder nach dem Alter zu beschränken. Die WHO rät hingegen, dass beispielsweise auch Hilfskrankenpfleger:innen und Apotheker:innen in der Verabreichung solcher (intramuskulären) Depotinjektionen geschult werden sollten. Zudem sollten sie auch in der Lage sein, Patient:innen auf eine Schwangerschaft oder die medizinische Eignung für verschieden Verhütungsmittel zu überprüfen. Zu diesem Zweck stellt die WHO in ihren Empfehlungen auch passende Fragebögen als Arbeitsmaterial zur Verfügung.

Direkter Zugang zu Verhütungsmitteln – über Apotheken und ohne Rezept?

In Kapitel 27 „Bereitstellung von Diensten zur Familienplanung während einer Epidemie“, werden die Apotheker:innen von der WHO übrigens auch erwähnt. Demnach könnten der verstärkte Einsatz digitaler Gesundheitstechnologien und der direkte Zugang über Apotheken zu Verhütungsmitteln ohne Rezept den Zugang zu solchen Diensten während einer Epidemie erhöhen.

Insgesamt sieht die WHO für Apotehker:innen nicht nur eine Rolle bei den beschriebenen injizierbaren Depot-Verhütungsmitteln, sondern auch bei kombinierten oralen Kontrazeptiva oder etwa oralen Gestagen-„Pillen“ (siehe Tabelle auf Seite 403 in den WHO-Empfehlungen). 

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Orale Gestagen-Monopräparate sind auch in Deutschland zuletzt immer wieder in den Fokus gerückt worden, vor allem hinsichtlich einer möglicherweise zukünftigen Anwendung ohne Rezept. In Großbritannien ist das bereits gelebte Praxis. In Deutschland machte zuletzt die AOK auf ein „neues Gestagen-Monopräparat“ aufmerksam, das ein vergleichsweise niedriges Risiko für Thrombosen und Embolien (gegenüber kombinierten oralen Kontrazeptiva) mit einem guten Empfängnisschutz verbinden soll. Vielleicht erfahren ja auch die Depot-Gestagen-Präparate im Zuge solcher Diskussionen in Deutschland bald mehr Aufmerksamkeit. 

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