Wunder-Maschine macht, heroischen Rettungen und lässt die Patienten in der Schwebe

Das neueste Wunder-Maschine in der modernen Medizin, deren Nutzung explodiert in den letzten Jahren—ist die Rettung der Menschen von der Schwelle des Todes: für Erwachsene, deren Lungen wurden verwüstet durch die Grippe; ein trucker, der gefangen war Unterwasser in einem crash; ein Mann, dessen Herz hatte aufgehört zu arbeiten für eine erstaunliche sieben Stunden.

Aber für jeden Erwachsenen gespeichert, die durch diese Maschine—genannt ECMO, für extrakorporale membranoxygenierung—ein anderer Erwachsener angeschlossen an die Ausrüstung stirbt im Krankenhaus. Für jene Patienten, der Eingriff ist sehr teuer, arbeitsintensiv und erfolglosen Anstrengungen, den Tod zu betrügen.

ECMO, der aggressivsten form von Leben Unterstützung verfügbar ist, pumpt das Blut aus dem Körper, Reichert es sich und gibt Sie an den Körper, halten eine person am Leben, für Tage, Wochen oder Monate, auch wenn Ihr Herz oder Lunge arbeiten nicht.

Die Erfindung schafft – „ein völlig neues Paradigma,“ sagte Dr. Kenneth Prager, Direktor der klinischen Ethik an der Columbia University, Irving Medical Center. „Sie haben ein Herz, das nicht funktioniert, aber der patient ist nicht tot.“

Die am häufigsten verwendeten Neugeborenen ECMO-Einsatz hat sich dramatisch wachsende unter den Erwachsenen. In den Vereinigten Staaten, Verfahren verdreifacht-von 2008 bis 2014 schätzungsweise bis zu 6,890, laut Bundesagentur für Healthcare Forschung und Qualität.

Experten warnen, dass als ECMO wird mehr zur Verfügung, es wird auch verwendet, wie ein letzter verzweifelter Versuch, um zu kaufen mehr Zeit für die sterbenden Patienten mit schlechten überlebenschancen.

ECMO ist nicht entworfen, um ein Ziel, aber eine Brücke nach irgendwo—recovery, transplantation oder einem implantierten Herzen Gerät. Aber wenn die Patienten zu krank sind, um jene Ziele zu erreichen, ECMO kann ein zu „bridge to nowhere,“ was die Patienten in der Schwebe, eventuell sogar wach und aufmerksam, aber mit keine chance zum überleben außerhalb der Intensivstation. Medizinische teams und Familien können sich heftig uneins, Wann Sie den Stecker ziehen.

ECMO ist sehr teuer, hauptsächlich wegen der Arbeit beteiligt: Eine person, die auf eine ECMO kann Leben außerhalb der Intensivstation und muss kontinuierlich überwacht werden, die für Komplikationen, wie Blutgerinnsel, Blutungen, Infektionen und den Verlust von Blut zu den Extremitäten. Median Gebühren für die ECMO im Jahr 2014 wurden 550.000 US-Dollar, so dass es die 15 häufigsten kostspieliges Verfahren, das Jahr, nach dem AHRQ.

In einem aktuellen Fall, ein Lehrkrankenhaus Gebühr in Höhe von $4,2 Mio. für 60 Tage ECMO Aufenthalt für einen 19-jährigen Mann mit akuten respiratorischen distress-Syndrom, war die Koma die gesamte Zeit und nicht überleben, so Dr. Merrit Quarum, CEO und Gründer von WellRithms, eine Kosten-containment company. Quarum sagte einem selbst versichert Gesundheit planen, ist für die Rechnung.

Die Anzahl der US-Krankenhäuser bieten ECMO hat sich mehr als verdoppelt, von 108 im Jahr 2008 auf 264 heute, nach einer Registrierung ausgeführt werden, die von der Extracorporeal Life Support Organisation (ELSO), welche Spuren die meisten, aber nicht alle Programme.

„In den Vereinigten Staaten, ist der Wettbewerb zwischen den Krankenhäusern ist so intensiv, dass in jedem Krankenhaus will die Möglichkeit zu geben, dieses Niveau der Pflege“, sagte Randy Bartilson, Präsident der ECMO Vorteil Beratungsunternehmen.

Aber „wie ECMO erweitert, es gibt noch eine Menge Orte, die noch nicht ganz verstanden, was es kann und wie es zu benutzen“, sagte er.

Vier Patienten Geschichten markieren das Versprechen—und die Komplexität—diese game-changing-Technologie.

Die sieben-Stunden-code

Dr. Jessica Zitter war die Arbeit in der Intensivstation in Oakland, Calif., Krankenhaus als Sie eines Tages bekam beschworen für einen code blau. Eine 60-jährige Patientin hatte, kam mit einem Herzinfarkt. Sein Herz ging in Kammerflimmern, wo es nur geruckelt „wie eine Tasche von Würmern“, sagte Sie.

Personal des Krankenhauses begann Pumpen Ihre Handflächen auf der Brust des Mannes und einen Schlauch in seine Kehle, ihm zu helfen zu atmen. Jeder so oft, Sie standen zurück gezappt und sein Herz mit einem Stromschlag. Es hat nicht funktioniert. So, Sie geschnallt auf seine Brust ein LUCAS-Maschine, die automatisch führt die Herzdruckmassage wie ein Presslufthammer.

Der Mann, der Sauerstoff-Spiegel sanken rasch. Zur gleichen Zeit, Zitter, erinnerte er sich in Bewegung gehalten, indem er Ihr das Gefühl es war ein Leben gerettet werden. Das medizinische team entschied, auf die nächste Ebene gehen: ECMO. Jeder wartete, mit der jackhammering Kompressionen immer noch, wie ein ECMO-team, Rührei zu bekommen, gibt es von einem anderen Krankenhaus in der Stadt.

Zitter sah in Ehrfurcht, als die ECMO-team von der University of California-San Francisco machte sich an die Arbeit. Sie stecken ein riesiges Rohr in eine femorale Arterie und eine in eine Vena femoralis. Als Sie pumpte sein Blut aus, es war schwarz von deoxygenation. Aber nachdem es lief durch die ECMO-Maschine, erinnert Sie sich, es verwandelt sich in ein leuchtendes rot.

Einmal auf ECMO, die Patienten müssen nicht sein Herz, so könnte es untätig und erholen. Zitter beobachtete, wie der Sauerstoff wieder in seinem Körper und Gehirn. Er wurde unversehens zurück in der UCSF.

Zitter, wer geschrieben hat über den übermäßigen Gebrauch von moderner Technologie zu verlängern, der Tod, war nicht optimistisch. Der patient hatte codiert, mit Menschen und Maschinen rammen seinen versagenden Herzen, für eine erstaunliche sieben Stunden vor ECMO angekommen. Aber so, wie Sie gehalten Registerkarten auf die Patienten, Sie war erstaunt zu erfahren, dass er in der Lage war, sich zu erholen und nach Hause gehen.

Der Fall war ein „big shocker,“ Zitter sagte.

Aber es war „verrückt, verrückt, verrückt Ausreißer-Fall mit einer verrückten, verrückten, verrückten Ausreißer Antwort,“ Sie warnte. „Wenn diese Dinge passieren, Menschen neigen dazu, Sie zu betrachten und davon ausgehen, dass Sie haben die gleichen Chancen. Die Realität ist, dass Sie das nicht tun.“

Wenn die Patienten erhalten ECPR (ECMO bei Herz-Lungen-Wiederbelebung), nur 29% machen Sie es aus dem Krankenhaus am Leben-laut der internationalen Statistik von ELSO. Die überlebensraten sind höher für Menschen, die ECMO nur für die Lunge (59%) oder nur mit dem Herzen gut (42%), nach ELSO.

Speichern Von ‚Santa‘

Ein häufiger Ausgang für die ECPR sieht so ähnlich aus wie das, was Dr. Haider Warraich von der Duke University Medical Center kam in drei oder vier Jahren, während seiner Kardiologie-Ausbildung.

Warraich genannt wurde der Wartebereich einer Lungentransplantation Klinik, wo ein Mann in seinem 60er Jahre hatte, zusammengebrochen auf dem Boden durch einen Herzinfarkt. Der Mann mit weißen Haaren und einem zotteligen BART, gespielt Weihnachtsmann jedes Jahr zu Weihnachten, Warraich später erfuhr. Der „Santa“—wie Warraich bezieht sich auf ihn in seinem neuen Buch, „State of the Heart“—erhalten hatte, einen neuen Satz von Lungen nach seiner waren genervt von Rauchen und Lungenerkrankungen.

Das Herz eines Menschen, ausgehungert von Sauerstoff, beschleunigt und in einen bösartigen Rhythmus. CPR und Elektroschocks nicht zurück bringen. Motiviert zum sparen, nicht nur die Patienten, sondern die neue Reihe der Lunge, die er empfangen hatte, das team genannt ECMO.

Die ECMO-Kader kam mit Katheter „die Größe der kleinen Speere,“ Warraich erinnerte. Einmal Santa war begeistert bis auf ECMO, die erschöpft CPR-team stoppen konnte. Kardiologen haben Chirurgie auf eine blockierte Arterie, aber Sie bekam nie sein Herz wieder normal. Der Mann blieb für einen Monat, mit ECMO für sein Herz, ein Beatmungsgerät für seine Lungen und die Dialyse für seine Nieren, bevor er starb.

In diesem Fall, mit ECMO fühlte entsprechende, Warraich, sagte. Aber er sagte, die ärzte brauchen mehr Anleitung, um zu bestimmen, welche Patienten profitieren würden, die meisten, und zu verhindern, übernutzung.

„Wenn Sie jemanden haben, der im sterben liegt vor Ihnen, es ist wirklich schwer, einen Schritt zurück und denke darüber nach“, sagte er.

Die Technologie, entwickelt in den 1970er Jahren, war zunächst in Erster Linie für Neugeborene. In frühen klinischen Studien bei Erwachsenen waren entmutigend. Aber im Jahr 2009, der CESAR-Studie in Großbritannien zeigte positive Ergebnisse für die ECMO in den Erwachsenen mit schwerem atemversagen. Diese Erkenntnisse, kombiniert mit verbesserter Technologie und eine Epidemie der Schweinegrippe, aufgefordert, eine rasche Wachstum der ECMO bei Erwachsenen. Das Durchschnittsalter für den US-amerikanischen Erwachsenen erhalten ECMO ist 51, eine Studie hat gefunden. Über 1 in 10 ECMO Fällen für Menschen über 65.

Warraich und andere Experten sagen, Sie sind jetzt besorgt, dass die neue Orgel-Spende Regeln können versehentlich spur Krankenhäusern mehr Patienten auf ECMO: Gemäß der Richtlinien genehmigt von der Orgel Beschaffung und Transplantation Network im Oktober letzten Jahres, – Patienten auf ECMO Sprung an die front der Herz-Transplantations-Warteliste.

Eine ‚unerträgliche‘ choice

Sobald ein patient auf ECMO, die Entscheidung, Wann zu stoppen, kann die Ursache für die moralische not und die division unter dem medizinischen Personal, sagte Dr. Robert Truog, Direktor des Zentrums für Bioethik an der Harvard Medical School.

In einem Fall Truog beschrieben in „The Lancet“, eine 17-jährige junge kam auf die Intensivstation an der Kinderklinik von Boston, wo Truog arbeitet als Arzt. Die Jungen, die bereits eine Lungen-transplantation für Cystische Fibrose, wurde jetzt in der end-Phase Atemstillstand. Der einzige Weg, sein Leben zu retten, war ihm ein weiterer Satz der Lunge. Er begann auf ECMO als bridge-Therapie, während er die ersehnte transplantation.

Der junge war bei vollem Bewusstsein, Hausaufgaben, SMS, Freunde und den Besuch mit der Familie. Aber nach zwei Monaten Leben in die Intensivstation, er wurde diagnostiziert mit unheilbaren Krebs, der ihn nicht förderfähig, um neue Lunge.

Ärzte waren tief gespalten, was als Nächstes zu tun ist, Truog sagte. Einige wollten aufhören, ECMO sofort, weil die ursprünglichen Ziele—eine Brücke-zu-transplantation—nicht mehr möglich war.

Andere argumentierten, dass, obwohl er konnte nicht überleben außerhalb der Intensivstation, der junge schien eine gute Qualität des Lebens auf ECMO, seine Familie und seine Freunde „abgeleitet profitiert von seinem überleben,“ Truog schrieb. Sie argumentierten, dass die Familie sollte das Recht haben, weiterhin diese form von Leben Unterstützung, genauso wie Dialyse, Beatmung oder künstliche Herzen.

Ein drittes argument entstanden, Truog gesagt: Wenn Sie diese Patienten auf ECMO angebracht war, dann in fairness „warum nicht, wir stecken alle mit atemversagen, die auf eine ECMO?“

Für die Eltern, Truog, sagte, es sei „unerträglich“, um wählen Sie einen Tag oder einen moment zu deaktivieren, ECMO, weil Sie wusste, Ihr Kind würde sofort sterben.

Kliniker entwickelt eine alternative würde die Familie einig: Sie beschlossen, nicht zu ersetzen, der ECMO oxygenator, einen Teil, der geändert werden muss, jede Woche oder zwei, wenn es entwickelt sich Blutgerinnsel. Nach etwa einer Woche ist der oxygenator allmählich gescheitert, und der patient verlor das Bewusstsein und starb, Truog sagte.

Die Lösung „erlaubt ihn zu sterben in einer Weise, wo wir nicht das Gefühl, wir waren die Wahl der moment seines Todes“, sagte er.

Die Lösung war nicht optimal, Truog sagte. Aber „egal, wie Sie dies tun, es wird sehr emotional aufwühlend für alle. Dies sind die Fälle, dass manche Menschen verlassen den Beruf, weil Sie so schwer.“

Ein langer Abschied

Karen Ayoub nie gehört hatte, ECMO, bis Ihr Mann wurde direly krank.

Philip Ayoub, 58, ein Buchhalter und ehemaligen Präsidenten des Rechnungshofes für die National Football League, wurde eine „große Persönlichkeit“ und ein Familienmensch; das paar hob zwei Jungen in Greenwich, Conn. Herzkrankheit, die lief in seiner Familie, traf ihn früh: Er hatte seine erste koronare bypass-Operation im Alter von 30 Jahren und seine zweite bei 43, sagte Sie.

„Er wusste, dass sein Leben möglicherweise verkürzt“ und „versuchte zu packen, so viel Leben hinein wie möglich,“, sagte Karen Ayoub, 55. Ihr Mann erzählte Ihr, er wollte keine außergewöhnlichen lebensrettenden Maßnahmen—er war glücklich mit dem Leben, das er gelebt hatte, sagte Sie.

Im Dezember 2017, hatte er einen Dritten bypass-Operation in einem Krankenhaus auf Long Island, und es ist nicht gut gelaufen. Sein Herz war schwächer als erwartet. Er wurde bewusstlos, und es war nicht klar, ob er jemals aufwachen. Er wechselte zu Columbia University, Irving Medical Center, die eine ECMO-Programm.

Karen Ayoub sagte, es war eine Recht einfache Entscheidung, die Ihr Mann auf ECMO: „ich dachte, er verdient eine chance möglich, sich zu erholen“, sagte Sie. Aber Sie wusste nicht wie er darauf reagieren würde.

„Ich war mir nicht sicher, ob er im Begriff war, aufzuwachen und zu sagen, ‚Warum tun Sie dies? Ich wollte keine von diesen!'“ erinnert Sie sich.

Als Ihr Mann wieder zu Bewusstsein, er sagte die Worte: „Warum bin ich hier?“

Er blieb auf der Intensivstation für zwei Monate, auf eine Fütterung Rohr, Schlauch für die Atmung, ECMO und Dialyse. Seine Zeit dort war nicht leicht, Sie sagte: Ihr Mann, der Sie erlitten hatten, eine Reihe von mini-Schlaganfälle während der bypass-Operation, begann die Erfahrung der post-traumatischen Belastungsstörung, Nachtschreck und Nebenwirkungen von Medikamenten.

Die einzige option für die weitere Behandlung, sagte Sie, war auf einem implantierten Gerät, das helfen würde, sein Herz Pumpen. Aber als er gewogen, die Entscheidung und die Qualität des Lebens, die er haben möchte, das Zeitfenster geschlossen wird, wenn er war berechtigt für das Gerät, Karen Ayoub sagte.

Wenn eine weitere Behandlung wurde außer Reichweite, es war klar, Ihr Mann würde sterben.

„Sein Körper war in Ermangelung,“ Karen Ayoub sagte. „Es war an der Zeit.“

Sie sagte, die zwei Monate in der Intensivstation fühlte sich wie „ein Geschenk“, weil Sie und Ihre Kinder verbringen mehr Zeit mit Ihrem Mann.

„Ich werde dich immer lieben, ich werde immer bei dir sein,“ sagte er zu seiner Frau über und über, während dieser Zeit.

Sie sagte, Sie würde die gleiche Wahl wieder zu initiieren, ECMO, aber „ich weiß nichts über ihn—er war es, der die Verlegung in das Bett, die für zwei Monate, gefoltert durch Nadeln und Nacht Visionen.“

Nachdem Sie lief aus der Behandlung Optionen, die Familie gab die Genehmigung, das Krankenhaus nicht weiter Leben zu unterstützen. Philip hatte keine Angst, Sie sagte: Als seine Letzte Tag näherte, sagte er zu Ihr, „ich kann nicht warten, um zu sehen, was als Nächstes kommt.“

Philip war betäubt vor ECMO war ausgeschaltet. Karen Ayoub legte Ihren Kopf auf Ihres Mannes Brust und hielt seine Hände, als er starb.

„Es war friedlich und respektvoll“, sagte Sie, „genau das, was er wollte.“

‚Zwecklos‘ Pflege

Während der Ayoub Familie, die tapfer mit Ihrem Schicksal abgefunden, andere Familien nicht dazu bringen kann, sich gehen zu lassen, sagte Dr. Shunichi Nakagawa, ein palliative-care-Arzt an der Columbia die sich für Philip Ayoub.

Einige ECMO-Patienten haben schwere, irreversible Hirnschäden, können nicht an der Entscheidungsfindung und tragen, keine chance, es aus dem Krankenhaus am Leben. Für Sie, ECMO steht für „die extremste form der medizinischen Sinnlosigkeit,“ Nakagawa argumentiert in einem Artikel, den er und der Prager co-Autor mit einem Kollegen in der Fachzeitschrift Circulation. Sie argumentieren, dass Kliniker sollten die Befugnis haben, das Ende oder die Grenze von Leben Unterstützung in ausweglosen Fällen, auch wenn die Familie Objekten.

Ob Sie das tun können, hängt davon ab, wo Sie der Praxis: Gesetze in Staaten wie Idaho, Oklahoma und New York machen es schwierig, sich zu entziehen lebenserhaltende Behandlungen wie ECMO ohne Zustimmung von Patienten oder Ihren Familien, sagte Thaddeus Mason Papst, Direktor des Health Law Institute an Mitchell Hamline School of Law in St. Paul, Minn. Aber in Staaten wie Kalifornien, Texas und Virginia, ärzte zurücktreten ECMO ohne Zustimmung, sagte er.

Dr. Robert Bartlett, ein Pionier der ECMO-Feld und professor emeritus an der Universität von Michigan, sagte, er bildet ärzte, die einmal ECMO wird eine Brücke nach nirgendwo, sollten Sie sagen, die Familie, „Wir Sprachen über die Sinnlosigkeit, und jetzt sind wir es. So stellen wir die Schaltung ab morgen.“

„Es ist extrem unhöflich gegenüber der Familie, zu Fragen der Familie, was zu tun ist“, sagte er.

Im Cedars-Sinai Medical Center in Los Angeles—wo die Patienten mit schlechten überlebenschancen waren gestellt ECMO und Familien wurden immer widersprüchliche Aussagen über den möglichen nutzen, die Mitarbeiter ins Leben gerufen, eine Verbesserung Aufwand erzeugt hat, mehr Konsens und Konsistenz um entsprechende ECMO Pflege, so Dr. Michael Nurok, ärztlicher Direktor der herzchirurgischen Intensivstation.

An der University of Southern California ‚ s Keck Krankenhaus, jede Familie eines ECMO-Patienten trifft sich wöchentlich mit palliative care und anderen ärzten zu sprechen, über Ziele der Betreuung—Gespräche, die wurden zu „transformative“ für Familien, sagte Dr. Sunita Puri, ärztlicher Leiter des palliative Medizin und Pflege und Betreuung.

In Boston, Dr. Daniela Lamas, eine kritische Sorgfalt Arzt am Brigham and Women ‚ s Hospital, sagte, Sie hat gesehen ECMO seine Versprechen und seine Grenzen.

„Mit jeder Eskalation und ausgefallene Maschine kommt eine Menge Hoffnung“, Lamas sagte. „Es ist wirklich schwer zu mildern, dass die Hoffnung mit der Realität, dass mit jeder neuen Sache kommt eine Vielzahl von ethischen Fragen und Dilemmata.“